Ambulance- / Krankenfahrten

ANFRAGE

AUFTRAG

Datum der Fahrt

Termin am Zielort

Uhr

Hinweis

Hinweis: Um unnötige Warte- und Aufenthaltszeiten zu vermeiden, tragen Sie bitte nur

das Fahrtdatum und den Termin am Zielort ein. Wir planen und koordinieren dann den

optimalen Zeitpunkt der Abholung, den Sie von uns rechtzeitig erhalten.

Patient / Auftraggeber

Nachname

Vorname

ist gehfähig

im Rollstuhl

benötigt Tragestuhl

benötigt Liegendtransport

Adresse

Straße / Nr.

PLZ / Ort

Telefon (für Rückrufe)

Nur bei Beauftragung durch Dritte ausfüllen

Name / Vorname

Telefon (für Rückrufe)

Angaben zur Fahrt:

Abholort (Ort/Str./Nr.)

Fahrtziel (Ort/Str./Nr.)

Bezeichnung/Name des Fahrtziels (Klinik/Arztpraxis, usw.)

Telefon (Fahrtziel)

Mit obiger Zustimmung erklären Sie sich damit einverstanden, dass wir Ihre Angaben für die Beantwortung Ihrer Anfrage bzw. Kontaktaufnahme verwenden. Eine Nutzung zu einem anderen Zweck oder eine Weitergabe an Dritte findet nicht statt. Sie können Ihre erteilte Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Im Falle des Widerrufs werden Ihre Daten umgehend gelöscht. Ihre Daten werden ansonsten gelöscht, wenn wir Ihre Anfrage bearbeitet haben oder der Zweck der Speicherung entfallen ist. Sie können sich jederzeit über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten informieren. Weitere Informationen hierzu und zum Datenschutz finden Sie auch in der Datenschutzerklärung dieser Webseite.

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FAX-Formular - Ambulance-Hess (1.36 Megabyte)